Wichtig: Besteht eine Zusatzversicherung (Krankenkasse)?

 ja  nein
Krankenversicherungsmodell
 UVG  
 KVG, Name der Krankenkasse  
 Zusatzversicherung nach VVG - Name der Zusatzversicherung
Einweisende Klinik / Arzt
Hausarzt Adresse / Telefonnummer   
Zusendung Austrittsbericht / Arztbericht  per Post  per Email
Zusendung neuropsychologischer Vorberichte  per Post  per Email
Übergabeberichte  per Post   per Email
Einzelverordnungen  per Post  per Email  wird vom Patienten überbracht
Wichtig: Termine können erst nach Erhalt der Verordnungen geplant werden
Angaben PatientIn
Name, Vorname  
Geburtsdatum  
Telefon
E-Mail
Wohnadresse
Zuweisungsgrund / Fragestellung
Neuropsychologische Diagnostik  
Fragestellung: 
Gewünschte Untersuchungssprache: 
Muttersprache des Patienten (sofern nicht Deutsch):
Fahreignungsprüfung
Neuropsychologische Therapie (kognitives Training, Neuropsychoedukation)
Beratung von Betroffenen und Angehörigen
Ort, Datum

Ausgefülltes Formular per E-Mail an NP@unique-therapy.com oder per Post an UNIQUE-THERAPY, Rigiplatz 1, 8006 Zürich

Um valide neuropsychologische Untersuchungsergebnisse zu erhalten, sollte die Untersuchung vorzugsweise in der Muttersprache des Patienten erfolgen. Sofern der Patient nicht über gute bis sehr gute Deutschkenntnisse verfügt, muss situativ beurteilt werden, ob eine Übersetzung benötigt wird. Bitte geben Sie an, in welcher Sprache die Untersuchung stattfinden soll. Sollte ein Dolmetscher von Nöten sein, wird durch uns abgeklärt, ob die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden.

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