Wichtig: Besteht eine Zusatzversicherung (Krankenkasse)?

     ja  nein
    Krankenversicherungsmodell
     UVG  
     KVG, Name der Krankenkasse  
     Zusatzversicherung nach VVG - Name der Zusatzversicherung
    Einweisende Klinik / Arzt
    Hausarzt Adresse / Telefonnummer   
    Zusendung Austrittsbericht / Arztbericht  per Post  per Email
    Zusendung neuropsychologischer Vorberichte  per Post  per Email
    Übergabeberichte  per Post   per Email
    Einzelverordnungen  per Post  per Email  wird vom Patienten überbracht
    Wichtig: Termine können erst nach Erhalt der Verordnungen geplant werden
    Angaben PatientIn
    Name, Vorname  
    Geburtsdatum  
    Telefon
    E-Mail
    Wohnadresse
    Zuweisungsgrund / Fragestellung
    Neuropsychologische Diagnostik  
    Fragestellung: 
    Gewünschte Untersuchungssprache: 
    Muttersprache des Patienten (sofern nicht Deutsch):
    Fahreignungsprüfung
    Neuropsychologische Therapie (kognitives Training, Neuropsychoedukation)
    Beratung von Betroffenen und Angehörigen
    Ort, Datum

    Ausgefülltes Formular per E-Mail an NP@unique-therapy.com oder per Post an UNIQUE-THERAPY, Rigiplatz 1, 8006 Zürich

    Um valide neuropsychologische Untersuchungsergebnisse zu erhalten, sollte die Untersuchung vorzugsweise in der Muttersprache des Patienten erfolgen. Sofern der Patient nicht über gute bis sehr gute Deutschkenntnisse verfügt, muss situativ beurteilt werden, ob eine Übersetzung benötigt wird. Bitte geben Sie an, in welcher Sprache die Untersuchung stattfinden soll. Sollte ein Dolmetscher von Nöten sein, wird durch uns abgeklärt, ob die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden.

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