Angaben ZuweiserIn
Name
Telefon
E-Mail
Adresse
Angaben PatientIn
Name, Vorname
Geburtsdatum
Telefon
E-Mail
Wohnadresse
Krankenversicherungsmodell
UVG  
KVG
Zusatzversicherung nach VVG
Zuweisungsgrund / Fragestellung
Neuropsychologische Diagnostik  
Fragestellung:
Gewünschte Untersuchungssprache:
Muttersprache des Patienten (sofern nicht Deutsch):
Fahreignungsprüfung  
Neuropsychologische Therapie (kognitives Training, Neuropsychoedukation)  
Beratung von Betroffenen und Angehörigen  

 

Ausgefülltes Formular per E-Mail an NP@unique-therapy.com oder per Post an Unique-Therapy Neuropsychologie, Rigiplatz 1, 8006 Zürich

Um valide neuropsychologische Untersuchungsergebnisse zu erhalten, sollte die Untersuchung vorzugsweise in der Muttersprache des Patienten erfolgen. Sofern der Patient nicht über gute bis sehr gute Deutschkenntnisse verfügt, muss situativ beurteilt werden, ob eine Übersetzung benötigt wird. Bitte geben Sie an, in welcher Sprache die Untersuchung stattfinden soll. Sollte ein Dolmetscher von Nöten sein, wird durch uns abgeklärt, ob die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden.

 

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